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南阳市医保局:多策并举创新信用监管出成效

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”,加强医保基金监管,严守基金安全红线是医保部门义不容辞的责任,市医保局创新以信用监管为基础的新型监管机制,强化信用等级在“双随机

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”,加强医保基金监管,严守基金安全红线是医保部门义不容辞的责任,市医保局创新以信用监管为基础的新型监管机制,强化信用等级在“双随机、一公开”监管抽查中的基础性支撑作用,提高信用关联率和监管抽查精准性,根据信用等级采取差异化监管措施,提升信用监管效能,维护医保基金安全运行。

出台了《南阳市医疗保障信用分级分类管理试行办法》,将定点医药机构信用评价分为4个等级,分别为A(优秀)、B(良好)、C(一般)、D级(失信),分级分类精准监管,强化事前、事中、事后监管,完善信用激励、信用惩戒、信用修复等机制。根据监管对象信用状况不同实行差别化监管措施,信用A级的定点医药在开展日常监督检查时适当减少检查频次、同等条件下优先开展医保新政策业务试点;信用B级定点医药机构,按常规开展日常监督检查,督促其守法诚信经营;信用C级的定点医药机构对法定代表人(负责人)予以警示,列入医保重点监控对象,加大监督检查力度和频次;信用D级的定点医药机构要求限期整改,若不能按时达标,解除医保服务协议,督导定点医药机构规范医保基金使用行为,争取提升信用等级。

强化信用约束,形成监管合力。与市纪委、市监察局、市公安局、市卫健体委等部门联合开展全市医保基金专项治理活动,建立多部门对定点医药机构的联动监管模式,加大纠正医疗保险服务违约失信行为的力度。建立情报互动、重大问题协商,完善联合防控和打击欺诈骗保等失信行为工作机制,建立“横到边,纵到底”的监管机制。全面推行联合“双随机、一公开”监管,并在市医保局网站及时公示检查结果;对日常行政处罚信息及时上传至市公共信用信息平台,纳入信息共享数据库。2022年1-11月份,全市医保系统共检查定点医药机构1880家,处理定点医药机构820家,其中行政处罚12家,约谈261家,责令整改441家,通报批评264家,暂停医保45家,解除协议4家,处理违法违规金额共计1762.2万元。

通过近几年打击欺诈骗保的治理工作,进一步规范全市定点医药机构、医保医师、参保人员的行为,牢固树立诚实守信的服务理念,建立健全守信激励和失信惩戒机制,我市医保领域社会诚信体系逐步完善,监管效能逐步提高,医保领域的诚信缺失问题逐步得到纠正,形成了市场主体自我约束、诚信经营的良好氛围。

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