干好干坏不一样——河北省南宫市基层医改纪实

作为副院长、内科主任，王茂发的工作量比以前多了一半，每月的收入也多了两三千元，达到四五千元。他所在的河北省南宫市垂杨镇中心卫生院，人均月收入比以前提高了1000元。在南宫，基层医改取得不错的效果。据南

作为副院长、内科主任，王茂发的工作量比以前多了一半，每月的收入也多了两三千元，达到四五千元。他所在的河北省南宫市垂杨镇中心卫生院，人均月收入比以前提高了1000元。

在南宫，基层医改取得不错的效果。据南宫市财政局局长许庆余介绍，2012年，全市乡镇卫生院门诊次数明显提高，达到29.8万人次，比上年增加1/4；实现医疗业务收入859.35万元，比上年增加1/6；职工人均工资达到2078元，比上年增加391元。

同时，除落实新农合、基本公共卫生服务配套资金外，南宫市本级2012年为医改支出145万元，没有构成太大财政负担。

两种不同的期望

南宫是河北省东南部的一个县级市，总人口47.58万人，其中农业人口39.17万人，设有17个基层医疗卫生机构。医改前，基层医疗卫生机构都是自收自支，多数业务萎缩，人员流失，特别是西部困难乡镇的个别卫生院职工工资仅五六百元，由于医生积极性不高，农民出现看病困难。

2011年5月，南宫根据省里的统一部署启动基层医改。但是，到当年年底，改革效果并不理想。

南宫市财政局党组成员、主任科员李奎强介绍说，当时基层医疗卫生机构对改革存在观望思想，期望值也不一样。一种是位于东部的效益比较好的两个乡镇卫生院，其中包括垂杨镇中心卫生院，怕吃大锅饭，医生没积极性了，怕被管死，关心的是改革后仍然能搞活，自主权别瞎了；另一种是位于西部的乡镇卫生院，由于沙荒地多，农民多外出打工，乡镇卫生院业务萎缩，有的仅相当于所在村的一个卫生室，他们则希望财政管得越多越好。

“要保证干得好的积极性，‘穷’的也要调动起来。”李奎强说，就必须建立拿钱买服务的长效机制。

建起放活的机制

从2012年起，南宫市开始新的改革，在认真核定收支的基础上，三项机制建立起来。

据许庆余介绍，一是建立健全集中支付新机制。改革后，基层医疗卫生机构所有账户余额资金全部划入县财政专户，按照“收支两条线”要求，全面实现财政集中收支管理。对各基层医疗卫生机构，统一要求开设三个账户：经费支出户、收入过渡户、新农合资金垫付户。经费支出户是各机构的基本账户，用于核算单位的返还收入、工资性支出、公用经费支出等。收入过渡户用于及时归并和上解各机构的医疗业务收入等。新农合资金垫付户用于保证改革后农民住院仍能实现出院即报，有效缓解各机构流动资金不足问题。

二是推进财政保障与提升医疗服务能力相结合，建立健全长效投入新机制。

在人员经费方面，对基层医疗卫生机构按在编在岗人员每人每月1200元的标准安排基本工资并按月均衡拨付，以后年度逐步提高，保障了医务人员最低工资。另外，绩效工资从医疗业务收入返还中安排。

在公用经费方面，按照每人每年3000元的标准安排，按季度均衡拨付，保障基层医疗卫生机构的基本运转。正常公用经费由上级安排的以奖代补资金解决，公用经费超支部分从医疗业务收入返还中解决。

在项目支出方面，按照“收支两条线”要求，将17个基层医疗卫生机构分为三个档次，财政分别集中其医疗业务纯收入（业务收入加一般诊疗费扣除药品和耗材成本加上财政拨付的药品零差价补贴）的20%、25%、30%，形成财政集中调控收入。将财政集中调控收入、医疗业务收支结余、上级拨付的综合奖补等资金均纳入医改专户，根据全市卫生事业发展规划，结合基层医疗卫生机构实际需要和考核情况，统筹用于各机构的基本建设和设备购置更新等项目支出，实现集中财力办大事。

三是推进分配制度改革，建立健全激励约束新机制。在收入分配方面，制定了具体的绩效考核实施办法，考核目标为医疗业务纯收入、新农合农民参合率、公共卫生项目完成率三个主要指标。完成全年任务目标的，兑现各项财政补助和业务收入返还，并给予适当奖励，允许整体绩效工资上浮。没有完成的，相应扣减业务收入返还和部分财政补助，整体绩效工资不能上浮。在工资分配方面，医疗收入返还中优先安排职工绩效工资，最高不得超过财政确定人均基本工资标准的1.5倍。绩效工资分为基础性绩效和奖励性绩效工资。基层医疗卫生机构内部以职工工作量和实绩为依据，推行“基础+奖励”的收入分配方式，充分调动医务人员的工作积极性。

“现在上班有积极性了”

农村看病大多习惯在上午，而在垂杨镇中心卫生院，都下午4点了，院里还停满汽车和摩托车。

院长张文国说，现在病房满满的，门诊比往年多了一半，一个月有5000多人次。2012年的业务总收入达到385万元，而改革前的2010年只有200多万元，几乎翻了一番。改革前，人员工资靠自己挣，平均每月1800—1900元，最高的3000多元；改革后，职工的收入拉开了档次，在编职工最高的5000多元，最低的2500元。

2012年上级核定垂杨镇中心卫生院的收入任务是医疗业务纯收入达到260万元，财政集中调控20%。张文国说，这主要是参考了2008年—2010年的收支情况，比2011年稍高些，努把力能够上。

“改革前收入真不行。”南杜办事处社区卫生服务中心主任冯丙伦对记者说，好的时候每人一个月1000元左右，不好的时候就几百元。

南杜办事处位于南宫城西4公里，由于离城区近，出外打工的又多，到2010年业务总收入才达到10多万元，当年新农合的参合率只有89%，低于全市平均水平。

改革后，2012年上级下达的收入任务是医疗业务纯收入达到13万元，财政集中调控25%。冯丙伦说，任务完成了，还超了点。他指着院里新铺的水泥地说，是市财政从集中调控收入里拨了5万元加上自筹1万元完成的。

“现在上班有积极性了。”冯丙伦说，由于新农合参合率、报销比例等的提高，财政的补偿政策，他们的日子好过了，工作量增加了一半多，业务总收入2012年达到40来万元，人员工资平均2000元，最高的达到2700—2800元。

通过放活激发活力

据介绍，2012年，南宫的多数卫生院完成了全年任务。

在今年5月召开的河北省财政系统医改工作视频会上，南宫做了经验介绍。

“南宫的做法是个放活的问题，通过放活激发活力。”河北省财政厅副厅长杜彦卿接受本报记者采访时说，现在有一个误区，一讲回归公益就要财政包起来，乡镇卫生院存在一个问题就是分配机制不活，光等着财政兜底，成了养懒人。

他说，回归公益应该怎么做，有多种方式，比如分配机制搞活，激发医务人员的积极性，鼓励他们多提供服务，提高服务质量,让群众切实得到实惠。

他说，要在建机制上下功夫，让干好干坏不一样。