“看病贵”是这样缓解的——浙江省嘉兴市激励医院使用廉价药品,切实降低患者医疗负担纪实

迁入新址3年多的嘉兴市妇幼保健院，优越的就医条件与环境堪比北京、上海的同类医院。许多患者表示，在这里住院如住宾馆。这里的医疗技术也接近“一流”，试管婴儿等先进技术应有尽有。院长刘霞告诉记者：“嘉兴离上

迁入新址3年多的嘉兴市妇幼保健院，优越的就医条件与环境堪比北京、上海的同类医院。许多患者表示，在这里住院如住宾馆。这里的医疗技术也接近“一流”，试管婴儿等先进技术应有尽有。

院长刘霞告诉记者：“嘉兴离上海、杭州太近了，我们在设备和治疗技术上都不能落后，要让能医治的患者都尽量留下来。几年来，不仅市区周边的人都来这里看病，从上海、杭州到这里来生孩子、就医的人也不少。”

在医院采访时，记者碰到正等着办出院手续的上海产妇卫芳。她喜滋滋地告诉记者：“我妈妈家在嘉兴，动员我到这里生孩子。真没想到医院的条件这么好，药价比别的地方低。”

卫芳提到的药价，是与分娩有关的常规药。记者的采访就从药价开始了。

降下常规药品价

在病房和药房，记者询问了多位患者和医务人员，得到的信息都是：医院的药价不高，许多常规药品价格都降了。药房一位工作人员说：“以往有些患者看病不取药，自己到药店买。现在几乎没有这种情况了。我们是‘调整用药结构’试点医院，深感这一政策的效力。”

医院药品分为甲、乙、非三类，常规药即属甲类，相比新药、特效药，甲类药价低且属于“医保”报销范畴。就目前情况看，甲类药品在很多医院用药中所占比例低，原因是价格低廉，对医院来说赚头儿不大。乙类药品有一部分在“医保”范围，价格比甲类药高出很多。非类药品属自费药品，价格更高，往往更容易获得医院“青睐”。这种现象在嘉兴市的医院中较为普遍。专项统计数字显示，2007年度，嘉兴市本级基本医疗保险甲类、乙类、非类药品占比分别为17.73%、80.11%、2.16%。

显而易见，乙类药品和非类药品占比过高，是导致“看病贵”的主要原因之一。

为改变这种状况，今年4月，嘉兴市财政、卫生、发改委、劳动保障局和物价局联合出台“激励县以上医院使用廉价药品,切实降低患者医疗负担”的新措施。并选择医院试点。这是一项以建立财政资金投入引导的新机制，旨在激励医院按照“防治必须、安全有效、价格合理、使用方便、中西药并重”的原则使用药品，从而形成甲、乙、非三类药品结构合理、中西药并重的药品使用机制。经过半年多的尝试，达到了初衷，即将在全部市属公立医院推开。

药品改革，医院是主体之一，只有医院积极配合改革才能奏效，因此新措施对医院试行“控、保、奖”政策。

“控”即控制药品总量，包括控制药品收入总量，合理确定药品差率，统计外配药品比例。2009年度药品收入总量参照2008年度药品收入总额和2009年度居民消费价格指数预计数的2倍制定，以15%作为2009年度药品收支差价率控制基准指标。上述两项超率部分，全部上缴市社会保障资金财政专户，专项用于城镇职工基本医疗保险和城乡居民合作医疗保险基金的财政兜底资金来源。同时，财政会同相关部门对医院开具的外配处方进行统计，并按年度将外配处方总值统计在相关医院的药品收入总值以及甲、乙、非三类药品的比例中。

“保”是保既得利益。即在实行上述措施的基础上，为保障医院的正常运行和收支平衡，以前5年药品收支平均结余额1000万元为基数，对因实现上述措施而导致2009年度药品收支结余额下降的，其下降部分由市财政筹措资金给予弥补。

“奖”是奖励药品结构调整。一是对西药药品结构调整奖励，二是对中药药品占比提升奖励标准，同时明确了对上述药品结构调整奖励部分所需资金由市财政筹措给予弥补的原则，确定了兑现依据和相关的工作要求。

嘉兴的县以下医院同样有一套类似的做法，更早些时候，已经在嘉兴市的城乡社区卫生服务机构实行了。

像茶馆一样的卫生服务站

雨中，在南湖区新兴街道社区卫生服务中心的门口，记者碰上刚从居民家回来的张医生。

“出诊了，有急病人？”

“没有，只是常规检查。”

顺着记者的提问，中心主任陈沛庚接过话：“社区4.5万居民在我们这儿都建有详细的健康档案，对一些慢性病患者尤其是老年人，责任医生都定期上门探视。测血糖、量血压等常规检测，我们都免费。至于药价，除了市里规定的，区里还对500多种慢性病常规药进行补贴，所以患者在这里取药是零差价。”

稍显拥挤的服务中心楼道里，大夫、患者相互打着招呼，显得很熟悉。“我们都认识，尤其是一些慢性病患者。而我们下属有3个卫生服务站，12位责任医生都在站里，就是为方便居民，老人们没事都喜欢来量个血压、号号脉，谈谈最近的身体状况。很多时候就是大家聊聊天，人们都说服务站像茶馆。”陈沛庚主任笑着介绍。

很不起眼的社区卫生服务中心位于居民小区的楼中间，儿科、内科、妇科、针灸科都有，针灸科的大夫是上海一家大医院退休的，内分泌科每周都从市医院请专家来出诊半日。中心门诊到晚上9时，日门诊量200多人。走几步就可以看病取药，还省去挂号排队之苦，有个头疼脑热的居民都不用出社区。

“有病就医，没病防病。”市财政局的同志说，社区医院是以服务取胜，患者多了，医院的营业额自然就上来了。

形成这样的局面，得益于各级财政等部门的激励机制。

改变了收支管理方式

2008年，市财政与卫生部门共同出台了《关于进一步加强城乡社区卫生服务机构财务收支计划管理等若干问题的意见》。市财政部门从财务收支计划入手，切实改进社区卫生服务中心财务管理方式，强化计划实行的严肃性，通过逐年提高财政对社区卫生服务中心公共卫生服务购买标准，形成逐年压缩城乡社区卫生服务中心药品收支差价率，从而达到降低疾病患者医疗负担，最终缓解看病贵的目的。

措施规定：严格控制药品差价率，规定到2010年市本级政府举办的城乡社区卫生服务中心药品收支差价率达到15%；实行超率上缴措施，即超过规定比例的药品收入全额上缴区社会保障资金财政专户后，统筹用于市本级城乡社区卫生服务机构基础设施建设；积极探索药品直接采购模式，以尽量减少流通环节，切实降低药品成本。

药费降下来，服务跟上去，居民的就医需求越来越大了，社区医院的业务量自然而然上去了。陈沛庚说，他来这里工作时只有十几个医护人员，如今已经有50多人，还都很忙。因为除了患者上门就医，医务人员还得上门送医，忙碌的中心成了每位居民的健康屏障。

医改之路这样铺就

在市委书记陈德荣的脑子中，嘉兴的医改脉络始终非常清晰。今年初，嘉兴被浙江省定为医疗改革试点城市，他明确表态：一定要抓住公立医院改革试点的机遇。谁先建立一个好的机制，谁就抢到先机。

抢先机是需要积累和准备的，嘉兴市目前的药品价格改革，是在近些年不断进行的医改、社保改革基础上成就的。

2006年，嘉兴市就明确了城乡居民合作医疗保险对象健康体检财政补助标准，参加大病型合作医疗保险的城乡居民为：常规检查、实验室检查、影像检查3大类10个项目，参加普及型合作医疗保险的城乡居民在上述项目的基础上增加3个项目。

体检费用为，参加大病型合作医疗保险的城乡居民健康体检费用为20元/人，参加普及型合作医疗保险的城乡居民健康体检费用为27元/人。

2008年，《嘉兴市城乡居民合作医疗保险工作的意见》出台，明确规定：全面实行大病医疗保险与个人账户或门诊统筹相结合的普及型城乡居民合作医疗保险制度。农村居民合作医疗参保率达到90%以上；积极组织城镇居民、在本地就业或就学并办理居住证的非本地户籍的企业职工中非城镇职工基本医疗保险对象和中小学生参加合作医疗保险；逐步提高合作医疗保障水平，城乡居民住院费用结报率达35%以上，乡镇（街道）卫生院（社区卫生服务机构）普通门诊医药费用补助比例达到列报费用的20%以上；实行城乡居民合作医疗保险普通门诊社区首诊制，大力推行小病在社区、大病进医院的就医模式；全面实行计算机信息化管理。建立完善合作医疗信息平台，全面实行实时结报制度；合作医疗保险统筹基金实行区一级基金统筹管理，统筹年度与财政年度相一致；市、区、镇（街道）合作医疗经办机构做到编制、人员、办公场所、办公设施、工作经费“五落实”。

而这些政策之前之后的其余措施以及整个社会保障体系的改革，都为如今的药品改革做了很好铺垫。

 

 

采访手记:合理调整各方利益

嘉兴医药改革的题目还未完稿，国家发改委、卫生部、人力资源和社会保障部就联合出台了《改革药品和医疗服务价格形成机制的意见》，记者发现，嘉兴已经开始实施的药品改革路径与《意见》基本吻合，即进一步理顺医疗服务比价关系，在适当提高医务人员技术劳务价值的医疗服务价格的同时，按照“医药分开”的要求，改革医疗机构补偿机制，逐步取消医疗机构销售药品加成。鼓励地方结合公立医院试点改革，统筹开展公立医院销售药品零差率改革。公立医院取消药品加成后减少的收入，可通过增加财政补助，提高医疗服务价格和设立“药事服务费”项目等措施进行必要补偿。

嘉兴的改革试点之所以能取得成功，首先得益于他们尽可能地调动各方的积极性，而不是靠牺牲某一方的利益为代价。试点之初，嘉兴市财政部门认真调查、分析，发现在药品利润中，85%都被流通领域拿走，而医院得到15%，因此医院降低常规药价势必亏损。市财政主动负担这一部分医院损失，不仅医院利益不受影响，百姓也因此获益，还可以起到导向作用，使更多的患者流向公立医院，其业务量随之上涨。

其次是政策的可操作性，对改革单位不论是控制、保障还是奖励，都有明确的执行标准，一目了然；这些措施都以现有的财务程序为基础，不需要医院再另行制定一套执行方案，非常便于执行。

再其次，改革对不同类型或不同级别的卫生机构，不采取一刀切的做法，而是将医改以县为中心分为市属医院和社区卫生服务中心两部分，采取不同的改革方式。

可见，嘉兴的做法独辟蹊径，在实际执行中也体现出财政管理的科学化精细化。