中国医改困难重重 无明确政府财政担保难获成功

经济学人：中国艰难的医疗改革之路英国《经济学人》网站7月21日文章，原题:中国医改。过去中国的卫生部部长陈竺提起中国糟糕的医疗体系时非常激动。他在卫生部机关报头版上发表了一首词，第一句是这样：“九州风

经济学人：中国艰难的医疗改革之路

英国《经济学人》网站7月21日文章，原题:中国医改。

过去中国的卫生部部长陈竺提起中国糟糕的医疗体系时非常激动。他在卫生部机关报头版上发表了一首词，第一句是这样：“九州风雷动，医改传佳音。”但是大部分人（对医改的态度）并不像陈先生那样乐观。中国医疗改革的最新阶段将会十分艰难，这是因为医院和医生们将不能从销售药物上获取利益。“风雷”可能会让医改的好势头荡然无存。

自从1978年中国开始市场经济改革以来，她的医疗费用便日益高涨了起来。患者的负担比例从1978年的20%上升到了2001年的近60%。国有企业曾经为此负起了大部分重任，但最终国有企业分崩离析。2000年时，世界卫生组织对191个国家对医疗系统的财政投入的公平性进行了评估，而中国仅位列倒数第4。卫生保健问题成为当今最能触动中国社会的话题。在中国政府开始着手解决这个问题以后患者负担比例的确有所下降，但是最新的改革措施将加速重塑医疗系统。

改革实际上是从2009年开始的，当时政府承诺在接下来的3年里将向医疗系统投入1200亿美元。这些资金主要投入到了新建立起来的社区医疗中心及为之配备的医生上，而且还要让过1.72亿的中国人民享受医疗保险的补助。截至2011年底，95%的市民都有了某种形式的医疗保险，而在2003年时这一比例仅有三分之一（尽管最近一份英国期刊《柳叶刀》报道说，中国居民自己承担医疗费用的巨大比例从2003年至2011几乎没有什么变化。）

这些措施地缓解公众对医疗服务的不满方面并没有起到多少作用：实际上医院仍用销售药品的收入来养活员工。北京大学的戈登·刘说，医院有大约40%的收入来自药品销售，另外40%到50%来自提供诊断和治疗这样的服务收费。而只有不到10%是直接来自政府投入。

6月25日，卫生部在中国2000多个县中选择311个来进行改革试点，以期医院从药品销售上“断奶”。本月一些大城市医院也加入到试点行列之中，包括北京友谊医院（一座苏联援建的医院）和南方城市深圳的所有公立医院。国家通讯社新华社说，这些医院已经开始向中国医院改革深水区进军，这是需要极大的勇气的。

友谊医院大厅里的横幅和标语向人们宣告了新变化：没有药品加价（医院通常要加价15%）和门诊费用，没有挂号费。实际上，医院引入了另一项名为“医疗服务”的费用。这是一次重大的创新。通常中国医生们月收入只能几百美元，这与西方国家的医生和中国私有企业专业技术人员的收入相比只是小巫见大巫。在绝大部分中国的医院里，药品销售的分成大大提高了医生们的收入。在友谊医院里，新的收费项目将试图填补这一空白。患者们可以选择不同水平的医生，其门诊花费普通医生为42元，专家则为100元。

这样做是为了不再刺激医生开出大处方和进行昂贵的检查。无论患者是否有医疗保险，这种作法都导致医疗花费不断提高。（据最新一斯的《柳叶刀》研究显示，2010年时参保的民众仍然要承担60%至70%的门诊费用和超过一半的住院费用。）

友谊医院的价目表显示，医保将承担医疗服务费中的40元，即看普通门诊时患者只需支付2元。在医院的药房里，一个巨大的数字屏幕像股市一样不停地滚动提示新旧药品的价格对比：头孢曲松（一种抗生素） 57.13元，原价65.69；喜疗妥软膏（用于擦伤）31.52元，原价27.41元。

但一些患者对此仍持怀疑态度。一位65岁的妇女说，尽管自己已经参保，但去年她为了治疗各种小病便的自费花费为1万元（1570美元）。这相当于她5个月的退休金。她担心新的医疗体系并不比以前便宜多少。她的复杂病情可不是普通医生便能治的，另外她还要看不同的专科医生。她说医院的药房里并不是总有她要的药，这迫使她选择非医保用药（自费药品）。

官方媒体说，禁止药品加价使得医院今年将损失2百万元的收入。而政府承诺会承担这一部分费用。但是许多专家认为医生和医院管理层对改革充满了担忧。医生不仅担心自己会失去药品加价带来的直接利益，而且还会失去来自医药公司的回扣。

北京大学的刘先生认为医生们的“灰色收入”比他们的正式公交要高多了，甚至要高于来自药品加价的收入。政府官员一直想要将这种暗箱操作纳入改革。然而，他们又不愿意为医生涨工资，这尤其是因为他们担心其他政府人员会立即要求涨工资。

摸着石头过河

在基层医院进行的各种“医药分开”试验给中国带来了一些小小的鼓励。来自紧邻北京的河北省的调查报告显示，医院管理者担心地方政府不会负担医药分开带来的收入损失，最终导致医院经营困难。报告说：“对公立医院的改革竟然无从喝彩。”报告还说，没有明确的政府财政担保，医生的抵触会变强，改革也难以取得成功。

正如中国社会科学院的朱恒鹏指出的，311个入选试点县取得的进步尚未给全国提供一个清晰的指导。医生们担心在中国那些最贫困的县里，政府会更加不愿意弥补他们的损失。但是官员们说，他们希望在县级水平上向全国推广改革经验。他们计划到2015年时所有公立医院都将推行改革。诗人部长陈先生如是说：“深渊何所惧，英雄敢渡津。”

我国的医改前前后后已经走过了三十多个年头，从最初的“给政策不给钱”到如今的深化体制改革，中间走过了太多的曲折，现在医改仍然存在许多问题等着去一一解决。

医改，顾名思义，是医疗卫生体制改革，从改革开放初期至今，我国医药卫生体制的改革从初期的酝酿，到改革思路的确定和调整，和众多领域的改革一样，经历了艰辛的探索过程。

第一阶段：1980年代 给政策不给钱

1979年，就在钱信忠接受新华社记者采访放言要“运用经济手段管理卫生事业”后不久，卫生部等三部委便联合发出了《关于加强医院经济管理试点工作的通知》。此后，卫生部又开展了对医院的“五定一奖”（即定任务、定床位、定编制、定业务技术指标、定经济补助、完成任务奖励）工作。

1980年，国务院批转卫生部《关于允许个体医生开业行医问题的请示报告》，打破了国营公立医院在医疗卫生领域一统天下的局面。

第二阶段：1990年代 大争论

围绕“医院是不是掉到钱眼里”、围绕政府主导还是市场改革，两种思路开始针锋相对。

1992年9月，国务院下发《关于深化卫生改革的几点意见》。根据这个文件，卫生部按“建设靠国家，吃饭靠自己”的精神，要求医院在“以工助医、以副补主”等方面取得新成绩。 这样的医改，在给患者（当然是付得起费用的）提供了更多选择、更好治疗的同时，也让各种乱象随之纷至沓来：医德医风被金钱腐蚀，一些医生开大处方、多用高新仪器检查，医院乱收费，以及医院和药商间的药品回扣等等。

这不仅引起社会各界的高度关注，也在卫生系统内部引发了大争论。双方围绕着“医院是不是掉到钱眼里”、“医疗应该由政府主导还是市场化”这两大焦点，进行过针锋相对的论争。1993年到2000年的医改，现在最无可争议的成果，要属医疗卫生事业在政府投入并不足的情况下仍然高速发展。1980年中国卫生机构数量是18万家，到2000年时已有32万家。

第三阶段：2000年 产权改革的号角

改革指导意见确定了实行医药分业等几项原则。在江苏的宿迁掀开了一个在以后被冠以完全“市场化”的医院改制：卖医院……

第四阶段：2005年 医改突然变奏

2005年5月24日，卫生部下属的《医院报》头版头条刊出了卫生部政策法规司司长刘新明的一次最新讲话，标题是“市场化非医改方向”。这篇文章引起高度关注。文章指出，全国各地“看病贵”“看病难”泛滥的现象，根源在于我国医疗服务的社会公平性差、医疗资源配置效率低。要解决这两个难题，主要应依靠政府力量，而不是让医疗体制改革走市场化的道路。

此后的7月，国务院发展研究中心研究员葛延风主持的研究报告称，“我国医改基本不成功”。 报告指出当前医疗服务的公平性下降和卫生投入的宏观效率低下，因此得出结论，即医疗卫生体制出现商业化、市场化的倾向是完全错误的，违背了医疗卫生事业的基本规律。

第五阶段：2006年 医改再见曙光

2006年9月，国家发改委社会发展司一位官员透露，基本医疗服务和公共卫生服务在任何情况下，都属于公共服务产品，都只能由政府来承担。随着14个部委组成的医疗体制改革小组的成立，一个高规格的医改协调机制已初步建立。

第六阶段：2007年至2009 医改进入冲刺

2007年，陈竺表示，“到2010年，在全国初步建立基本医疗卫生制度框架。”

2008年10月14日，《关于深化医药卫生体制改革的意见(征求意见稿)》公布，并公开征求意见。

2009年1月21日，国务院通过医改方案。

第七阶段：2009年至今

国务院常务会议通过《关于深化医药卫生体制改革的意见》和《2009～2011年深化医药卫生体制改革实施方案》，新一轮医改方案正式出台实施。