诊断医保门诊统筹基金

为了拓宽城镇居民基本医疗保险制度（下称居民医保）的保障功能，减轻居民门诊医疗负担，2009年人社部下发《关于开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹的指导意见》（人社部发[2009]66号），要求有条件的地区

为了拓宽城镇居民基本医疗保险制度（下称居民医保）的保障功能，减轻居民门诊医疗负担，2009年人社部下发《关于开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹的指导意见》（人社部发[2009]66号），要求有条件的地区逐步开展居民医保门诊统筹工作，2011年进一步要求普遍开展居民医保门诊统筹工作。河南专员办从2010年至2013年对河南省居民医保门诊统筹制度进行了跟踪检查，发现门诊统筹制度不规范、管理混乱、大中专门诊统筹基金长期沉淀在学校等问题，亟须采取措施加以解决。

制度不统一，管理混乱

门诊统筹制度不统一。居民医保门诊统筹至今没有全省统一的规章制度，河南省各地市都自行出台暂行办法。如对参保人员就医、报销的管理，全省就有四、五种不同的政策：如有五个地市的参保居民可以在市内自由选择定点医疗机构就医并按规定报销门诊医疗费；但是同地区的在校大中专学生只能在校医院或学校指定的定点医疗机构就医。某市则规定在校学生和幼儿园儿童由学校集中选择一家定点医疗机构，其他参保居民只能在参保登记的社区卫生服务中心就医。某市门诊统筹工作主要依托学校自办医疗机构，其他大部分地市则是依托社区卫生服务中心。

门诊统筹基金管理混乱。根据各地市门诊统筹制度，门诊统筹基金按照一定标准筹资，从居民医保基金中列支后，应单独建账、单独核算。但是检查中我们发现各地医保中心均未落实制度，没有为门诊统筹基金单独建账、核算，而是将门诊统筹列作一项费用支出，拨付给各学校或定点医疗机构，导致基金管理混乱。如某职业技术学院2008年——2011年用以前年度结余的门诊统筹基金垫付学生个人应缴纳的参保费用70.89万元；某市2011年按照交15元/人、返20元/人的方式返还学校门诊统筹费，学校又以现金形式将门诊统筹费220.49万元发放给中小学及幼儿园学生；某职业学院2011年将149.5万元门诊统筹基金存放在经办人的个人银行卡上，形成公款私存。

大中专学生门诊统筹基金长期沉淀在学校、脱离监管。河南省有8个地市建立了大中专学生门诊统筹制度，将门诊统筹基金拨付给各大中专学校，由学校包干使用，资金管理存在隐患：一是资金长期沉淀在学校，如某科技学院2010年——2011年累计收到门诊统筹基金216.4万元，截至2011年底均未使用，结余率100%；某职业技术学院2008年——2011年累计收到门诊统筹基金151.3万元，支出2.2万元，累计结余149.1万元，结余率98.53%。居民医保政策是当年参保当年享受，随着学生毕业离校，这些基金保障对象已不存在，形成大中专门诊统筹基金的永久性沉淀。二是校医院没有与医保中心联网，这部分资金的使用和管理脱离了医保中心的监管，如某市医保中心甚至不掌握各学校门诊统筹基金确切的支出和结余数字。

相当数量的大中专学生门诊统筹基金被用于体检，违背了政策的初衷。建立大中专生门诊统筹制度是为了减轻在校大中专生的门诊医疗费负担，但是有相当数量的大中专生门诊统筹基金被用于体检。如某医专2013年支出门诊统筹基金40万元，其中21.9万元用于学生体检，占当年支出总额的54.7%；某大学2013年支出门诊统筹基金302.4万元，其中79.9万元用于学生体检，占当年支出总额的26.4%。上述做法导致的问题：一是门诊统筹失去了统筹的意义，成了普惠制的福利，违背了人社部“门诊统筹重点保障门诊多发病、慢性病，避免变成福利补偿”的政策。二是根据河南省各地门诊统筹实施方案，门诊统筹筹资标准均不超过50元/人，而目前常规性体检的费用（血常规化验+B超+心电图）至少在100元以上，如果对参保居民进行普惠制的体检，既容易造成基金透支，又没有发挥门诊统筹的作用。

好政策还要落在实处

尽快完善门诊统筹制度。一是尽快出台高层级统一的城镇居民门诊统筹实施办法，明确门诊统筹的资金来源及使用范围、门诊统筹的保障范围、医疗待遇水平、定点医疗机构的管理、医疗服务范围、门诊统筹基金的管理办法、门诊统筹费用的结算管理等，切实发挥门诊统筹减轻门诊医疗费负担、提高医疗保障水平的作用。二是从长远发展考虑，将居民医保与新农合制度合并。新农合制度已运行10年，门诊统筹制度比较规范、完善，二者合并之后，借鉴新农合过去的管理方法，健全门诊统筹管理制度，完善运行机制。三是明确规定门诊统筹资金不得用于体检。

将大中专门诊统筹与普通居民门诊统筹合并管理，门诊统筹基金由医保中心统筹管理。居民医保门诊统筹制度是为了保障参保人员的基本医疗需求，体现的是社会共济和待遇公平。一是应将大中专门诊统筹与普通居民门诊统筹制度合并，保证大中专学生和普通参保居民享受同等待遇；二是资金由医保中心统筹管理，不再拨付给各学校，从而保障资金的安全与使用效益。

(河南专员办供稿)